УТВЕРЖДАЮ
Директор ОБУССОКО
«Ширковский интернат»
З.И. Винокурова
____________________
«_____» _________20___ г
ПОЛОЖЕНИЕ
о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в ОБУССОКО
Ширковский интернат
1. Общие положения
1.1. Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в ОБУССОКО Ширковский интернат устанавливает порядок организации и проведения внутреннего контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям и безопасностью медицинской помощи, оказываемой гражданам в учреждении.
1.2. Настоящее Положение разработано в соответствии с:
- Федеральным законом от 21.11.2011 г № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
- Законом Российской Федерации от 07.02.92 № 2300-1 «О защите прав потребителей»;
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности»;
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.12 №1006
«Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями
платных медицинских услуг»;
- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 05.05.2012г. № 502н « Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».
1.3. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее – контроля качества медицинской помощи) является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в ОБУССОКО Ширковский интернат, на основе стандартов медицинской помощи, установленных требований к оказанию медицинской помощи, а также требований, обычно предъявляемых к медицинской помощи в медицинской практике, с учетом современного уровня развития медицинской науки и медицинских технологий.
1.4. Задачами контроля качества медицинской помощи являются:
- проведение контроля качества медицинской помощи, оказанной конкретным пациентам (получателям услуг);
- выявление дефектов медицинской помощи, установление причин их возникновения
и степени их влияния на здоровье конкретных пациентов (получателей услуг);
- регистрация результатов проведенного контроля качества медицинской помощи;
- оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических средств, при оказании медицинской помощи;
- изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощи;
- анализ данных, полученных при проведении мониторинга качества оказания медицинской помощи;
- подготовка предложений, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества эффективности оказываемой медицинской помощи.
1.5. По итогам проведенного контроля качества медицинской помощи в учреждении разрабатываются и реализуются мероприятия по управлению качеством медицинской помощи:
1.5.1.Принятие директором учреждения управленческих решений, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение
качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;
1.5.2.Планирование мероприятий, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;
1.5.3.Осуществление контроля, за реализацией принятых управленческих решений или выполнением плана мероприятий.
2. Порядок организации и проведения контроля качества медицинской помощи.
2.1. Контроль качества медицинской помощи осуществляется работниками, назначенными приказами директора учреждения ответственными за проведение контроля качества медицинской помощи (далее – ответственными за проведение контроля).
2.2. Контроль качества медицинской помощи не может проводиться ответственными за проведение контроля в случаях, когда медицинская помощь оказывалась самими ответственными за проведение контроля.
2.3. Ответственные за проведение контроля качества медицинской помощи несут ответственность за объективность оценки качества оказанной медицинской помощи при проведении контроля качества медицинской помощи в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями.
2.4. Ответственным за организацию контроля качества медицинской помощи в ОБУССОКО Ширковский интернат является врач-организатор здравоохранения.
2.5. В необходимых случаях для проведения контроля качества медицинской помощи могут привлекаться (по согласованию) в качестве экспертов работники учреждений здравоохранения. В необходимых случаях при проведении контроля качества медицинской помощи может проводиться осмотр пациента (получателя услуг).
2.6. Контроль качества медицинской помощи осуществляется на трех уровнях:
первый уровеньконтроля– фельдшер учреждения;
второй уровеньконтроля– врач-организатор здравоохранения, врач – психиатр;
В обязательном порядке контролю качества медицинской помощи подлежат следующие случаи:
- случаи летальных исходов;
- случаи внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
- случаи заболеваний со значительно (более 30% от средних) удлиненными или укороченными сроками лечения;
- случаи, сопровождавшиеся жалобамипациентов или их законных представителейна качество оказания медицинской помощи;
третий уровеньконтроля–комиссия по контролю качества оказания медицинскойпомощи (далее – комиссия).
2.6.1.Фельдшер в течение месяца обязан провести контроль качества медицинской помощи по всем законченным случаям лечения, используя очный и ретроспективный анализ каждого случая.
2.6.2. Выявленные недостатки в оказании медицинской помощи анализируются и докладываются с предложениями в виде служебных записок ежемесячно директору учреждения для принятия управленческого решения.
2.6.3. При осуществлении контроля качества оказанной медицинской помощи комиссия:
- проводит проверку качества оказания медицинской помощи в ОБУССОКО Ширковский интернат, в том числе оценку деятельности отделений, а также ежеквартально проводит целевые экспертизы;
- рассматривает обращенияфизических и юридических лиц по вопросам качествамедицинской помощи;
2.7. Контроль качества медицинской помощи проводится по случаям медицинской помощи (законченным или незаконченным), оказанной в ОБУССОКО Ширковский интернат, независимо от источника финансирования оказанной медицинской помощи, должностей и квалификации работников, оказывавших медицинскую помощь, диагноза, возраста пациентов (получателей услуг).
2.8. Контроль качества медицинской помощи проводится по медицинской документации (истории болезни пациента(получателя услуг),иной медицинскойдокументации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае).
2.9. Случаи, подлежащие контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке, отбираются для проверки и проверяются в первую очередь.
Все случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми проверке.
2.10. В целях повышения эффективности контрольных мероприятий и своевременного устранения причин дефектов медицинской помощи проведение контроля качества медицинской помощи на первом уровне осуществляется в текущем режиме.
2.11. Проведение контроля качества медицинской помощи конкретному пациенту (получателю услуг) предусматривает оценку ее соответствия стандартам медицинской помощи, протоколам ведения больных, зарегистрированным медицинским технологиям, установленным или обычно предъявляемым в медицинской практике требованиям к проведению диагностических, лечебных, профилактических мероприятий, оформлению медицинской документации, с учетом современного уровня развития медицинской науки, медицинских технологий и клинических особенностей каждого конкретного случая оказания медицинской помощи.
2.12. При проведении контроля качества медицинской помощи ответственные за проведение контроля руководствуются: федеральными стандартами медицинской
помощи, региональными стандартами медицинской помощи, другими
нормативными правовыми документами, клиническими рекомендациями, формулярными статьями и другими источниками доказательной медицинской практики.
2.13. Контроль качества медицинской помощи проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской помощи,заключающейся впроведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи, с учетом его клинических особенностей:
- проведение диагностических мероприятий;
- проведение диагноза;
- проведение лечебных мероприятий;
- проведение профилактических мероприятий;
- проведение медицинской экспертизы или медицинского освидетельствования;
- оформление медицинской документации.
2.14. При проведении контроля качества медицинской помощи используются следующие критериикачества медицинской помощи:
- критерий своевременности оказания медицинской помощи - отражает своевременность оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента (получателя услуг);
- критерий объемов оказания медицинской помощи – отражает соответствие объемов оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента (получателя услуг);
- критерий преемственности оказания медицинской помощи – отражает соблюдение преемственности при оказании медицинской помощи подразделениями (отделениями; медицинскими работниками);
- критерий соблюдения медицинских технологий – отражает соблюдение медицинскими работниками зарегистрированных медицинских технологий при их назначении и непосредственно в процессе оказания медицинской помощи;
- критерий безопасности оказания медицинской помощи – отражает оптимальность выбора медицинских технологий при оказании медицинской помощи, с учетом минимизации риска их применения для конкретного пациента, а также соблюдение в учреждении правил хранения и применения лекарственных препаратов и расходных материалов;
- критерий эффективности оказания медицинской помощи – отражает достижение целевых результатов оказания медицинской помощи конкретному
пациенту (получателю услуг).
2.15. Результаты проверки каждого случая оказания медицинской помощи регистрируются в журнале контроля качествамедицинской помощи,который ведѐтсякаждым ответственными за проведение контроля на 2 уровне контроля.
Учет результатов контроля качества медицинской помощи, проведенногокомиссией, осуществляется в соответствии с действующими нормативными правовыми документами Российской Федерации.
2.16. По результатам проверки каждого случая оказания медицинской помощи ответственные за проведение контроля кратко формулируют в журналах контроля качества медицинской помощи дефекты медицинской помощи, выявленные по каждой составляющей случая оказания медицинской помощи, а также итоговое заключение о качестве медицинской помощи в каждом конкретном случае оказания медицинской помощи:
- качественно оказанная медицинская помощь;
- качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами медицинской помощи, которые не привели и не могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента или его смерти;
- некачественно оказанная медицинская помощь.
2.17. В случаях выявления дефектов медицинской помощи или некачественно оказанной медицинской помощи информация о результатах контроля качества медицинской помощи доводится до сведения медицинских работников, оказывавших медицинскую помощь в конкретном проверенном случае, при необходимости – под роспись.
2.18. Ответственными за проведение контроля по результатам контроля качества медицинской помощи незамедлительно принимаются меры по недопущению повторения выявленных дефектов медицинской помощи в случаях,если принятиевышеназванных мер находится в пределах их полномочий. В иных случаях предложения доводятся до директора учреждения.
2.19. Журналы контроля качества медицинской помощи хранятся в учреждении не менее 3 лет.
2.20. Учет результатов проведенного контроля качества медицинской помощи осуществляется в учреждении в форме отчетов ежемесячно и по итогам прошедшего года на каждом уровне контроля качества медицинской помощи и по учреждению в целом.
2.21. Отчеты о проведенном контроле качества медицинской помощи могут содержать следующие сведения:
1) отчетный период;
2) объемы проведенного контроля качества медицинской помощи:
- ·количество проверенных случаев;
- · количество проверенных случаев, из числа подлежащих контролю в обязательном порядке;
3) результаты проведенного контролякачества медицинской помощи:
- · количество случаев качественно оказанной медицинской помощи;
- · количество случаев качественно оказанной медицинской помощи, сопровождавшихся единичными дефектами медицинской помощи;
- · количество случаев не качественно оказанной медицинской помощи (в абсолютных цифрах случаев) – общее и в разрезе проверенных отделений (должностей и Ф.И.О. медицинских работников);
- · количество выявленных дефектов медицинской помощи по их видам (структура дефектов):
-дефекты сбора жалоб или анамнеза;
-дефекты диагностических мероприятий;
-дефекты оформления диагноза;
-дефекты лечебных мероприятий;
-дефекты профилактических мероприятий;
-дефекты медицинской экспертизы или медицинского освидетельствования; -дефекты оформления медицинской документации;
4) краткие сведения о мерах, принятых ответственным за проведение контроля по итогам проведенного контроля качества медицинской помощи;
5) предложения по итогампроведенного контроля качества медицинской помощи дляруководителя организации здравоохранения;
6) Ф.И.О., должность, подписьответственногоза проведение контроля.
2.22. Отчеты о проведенном контроле качества медицинской помощи по учреждению в целом доводятся до директора ОБУССОКО Ширковский интернат ежемесячно, до сведения медицинских работников учреждения, не реже, чем 1 раз в квартал.
2.23. Отчеты о проведенном контроле качества медицинской помощи по итогам прошедшего года хранятся в организации здравоохранения не менее 3 лет.
2.24. По результатам проведенного контроля медицинской помощи в учреждении планируются и реализуются мероприятия,направленные на устранение причин,вызвавших возникновение дефектов медицинской помощи, на повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи:
- · организационные мероприятия – проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и другие;
- образовательные мероприятия – проведение клинических разборов, направление
медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно практические конференции, обеспечение медицинских работников современной медицинской литературой (в том числе через интернет) и другие;
· дисциплинарные мероприятия – принятие дисциплинарных взысканий в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями работников;
- экономические мероприятия – применение материальных взысканий;
- мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации организации здравоохранения;
- мероприятия по совершенствованию укомплектованности учреждения медицинскими работниками;
2.25. Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством медицинской помощи обеспечивается заместителем директора по медицинской части учреждения.
3. Порядок рассмотрения обращений граждан в ОБУССОКО Ширковский интернат
3.1. Обращения граждан могут поступать в ОБУССОКО Ширковский интернат в устной форме, письменной форме (в том числе в виде записей в книге жалоб и предложений) или по электронной почте.
3.2. Граждане (заявители) могут обращаться с жалобами, заявлениями или предложениями по вопросам организации и оказания медицинской помощи к директору учреждения, его заместителю или заведующим отделениями лично или через своего законного представителя.
3.3. В целях реализации прав граждан на обращение в учреждении обеспечивается:
- Информирование граждан об их праве на обращение;
- Регистрация и учет поступивших обращений;
- Рассмотрение поступивших обращений;
- Принятие необходимых мер по результатам рассмотрения обращений;
- Подготовка и направление ответов заявителям;
- Проведение анализа поступивших обращений и разработка мероприятий по устранению причин, вызвавших обращения.
3.4. Информирование граждан об их праве на обращение обеспечивается путем размещения в доступном для граждан месте оформленной в печатном виде информации:
- О фамилии, имени, отчестве, должности, графике работы, телефоне должностных лиц учреждения, к которым могут обратиться граждане в случае возникновения претензий при оказании медицинской помощи;
- Об адресах электронной почты и интернет – сайта учреждения.
- Об адресах и телефонах контролирующих органов и организаций
(Управление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Курской области, Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей по Курской области и др.)
3.5. Все поступившие в письменной форме или по электронной почте обращения граждан (заявителей), подлежит обязательной регистрации в день их поступления в учреждение.
Делопроизводство по обращениям граждан ведется в учреждении отдельно от других видов делопроизводства.
Ответственность за ведение делопроизводства по обращениям гражданопределяетсясоответствующим приказом директора ОБУССОКО Ширковский интернат.
В дело по рассмотрению обращения гражданина входят:
- письменное поручение или приказ директора учреждения по рассмотрению обращения,
- материалы по рассмотрению обращения, копия ответа заявителю.
Срок хранения дел по обращениям граждан в ОБУССОКО Ширковский интернат составляет 5 лет с даты регистрации обращения.
3.6. Учет обращений, поступивших в письменной форме или по электронной почте, ведется в учреждении в журнале регистрации обращений граждан.
Ответственность за ведение журнала регистрации обращений граждан возлагается приказом директораОБУССОКО Ширковский интернат.
Учету подлежат все обращения, поступающие в организацию в письменной форме или по электронной почте, в том числе обращения, зафиксированные в книгах жалоб и предложений (при их наличии) или направленные из других органов или организаций.
В журнале регистрации обращений граждан в хронологическом порядке
фиксируются:
- порядковый номер;
- фамилия, имя, отчество, заявителя;
- адрес места жительства заявителя;
- наименование организации, направившей обращения;
- дата поступления обращения;
- дата и номер регистрации обращения;
- краткое содержание (повод) обращения;
- фамилия, имя, отчество, должность работника, осуществляющего рассмотрение обращения;
- результат рассмотрения обращения;
- дата и номер регистрации ответа на обращение.
3.7. Все поступившие в учреждение обращения граждан подлежат рассмотрению, за исключением анонимных обращений(обращений,не содержащих фамилии и адресазаявителя).
Решение о направлении обращения на рассмотрение к конкретному работнику учреждения принимает директор ОБУССОКО Ширковский интернат в форме письменного поручения или приказа в срок, не превышающий трех дней с даты регистрации обращения.
Жалобы граждан не должны направляться на рассмотрение работнику учреждения, действие (или бездействие) которого в них обжалуется.
3.8. Работник учреждения, получивший поручение директора ОБУССОКО Ширковский интернат о рассмотрении обращения, обязан обеспечить объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения.
3.9. Работник учреждения, получивший поручение о рассмотрении обращения, вправе приглашать заявителя для личной беседы, запрашивать дополнительную информацию у заявителя и письменные объяснения у работников учреждения, принимать другие меры, необходимые для объективного рассмотрения обращения.
Работник учреждения, получивший поручение руководителя учреждения о рассмотрении обращения, несет ответственность за объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращенияв соответствии с Трудовым кодексомРоссийской Федерации и должностными инструкциями.
3.10. При рассмотрении обращений граждан должны соблюдаться права третьих лиц, установленные законодательством Российской Федерации.
В случае, если при рассмотрении обращения, поданного в интересах третьих лиц (являющихся дееспособными гражданами), выяснилось, что они в письменной форме возражают против его рассмотрения, директор учреждения принимает решение об оставлении обращения без рассмотрения по существу, уведомив об этом заявителя.
3.11. Письменные обращения, содержащие вопросы, решение которых не входит в компетенцию учреждения, в течение семи дней с даты их регистрации направляются с сопроводительным письмом в соответствующий орган или организацию, в
компетенцию которых входит решение поставленных в обращение вопросов, с одновременным уведомлением заявителя о переадресации обращения.
3.12. В случае, если обращение одного и того же заявителя по тем же основаниям было рассмотрено учреждением ранее, и во вновь поступившем обращении отсутствуют основания для пересмотра ранее принятых решений, директор учреждения вправе принять решение об оставлении обращения без рассмотрения по существу, уведомив об этом заявителя.
3.13. Ответ на обращение, поступившее в письменной форме или по электронной почте, дается в течение 30 дней с даты регистрации обращения, за исключением обращений, поступивших через органы государственной власти или иные организации, по исполнению которых может быть указан другой срок.
Ответы на обращения граждан оформляются на фирменном бланке ОБУССОКО Ширковский интернат и подписываются директором.
В случае подтверждения фактов, изложенных в жалобе, в ответе указывается меры, принятые к виновным работникам.
3.14. В случае, если обращение поступило в учреждение в письменной форме, ответ направляется на почтовый адрес, указанный в обращении.
В случае, если обращение поступило в учреждение по электронной почте, ответ на обращение направляется на адрес электронной почты, указанный в обращении.
3.15. По результатам рассмотрения жалоб, в случае подтверждения, изложенных в них обстоятельств, к виновным работникам принимаются меры, в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями.
3.16. В учреждении не реже одного раза в квартал проводится анализ поступивших обращений.
3.17. Результаты анализа поступивших обращений ежеквартально и по итогам года организации поступают директору ОБУССОКО Ширковский интернат
3.18. Устные обращения рассматриваются руководителем учреждения, к которому обратился гражданин (директор ОБУССОКО Ширковский интернат, его заместитель) в ходе личного приема.
3.19. Директор учреждения проводит личный прием граждан с периодичностью, не реже 1 раза в неделю.
Место, дни и часы личного приема граждан устанавливаются директором ОБУССОКО Ширковский интернат.
Информация о принятых руководителем организации заявителях фиксируется в журнале личного приема граждан.
3.20. В случае, если изложенные в устном обращении заявителя обстоятельства не требуют дополнительной проверки, ответ на обращение с согласия может быть дан устно в ходе личного приема, о чем делается запись в журнале личного приема граждан.
3.21. В случае несогласия заявителя с результатами рассмотрения его обращения, он может обратиться к директору ОБУССОКО Ширковский интернат, в Комитет Здравоохранения Курской области.
4. Порядок проведения анкетирования граждан.
4.1.В целях изучения удовлетворенности пациентов (получателей услуг) оказанной медицинской помощью в ОБУССОКО Ширковский интернат организуется проведение анонимного анкетирования пациентов с периодичностью 1 раз в квартал.
4.2. Форма анкеты разрабатывается специалистами учреждения и должна отражать объективную оценку пациентами (получателями услуг) качества оказания медицинской помощи в учреждении.
4.3. Информация о результатах проведенного анкетирования является открытой.
4.4. Результаты проведенного анкетирования используются директором учреждения в целях совершенствования качества медицинской помощи, оказываемой гражданам и совершенствования организационных технологий оказания медицинской помощи.
